לפני כ-30 שנה, חבר טוב שלי התחיל לסבול מכאבי גב. יוני (שם בדוי), סטודנט מצטיין, היה בחור צעיר וחזק בשנות העשרים המוקדמות לחייו, אשר סבל מספר שנים ממחלת קרוהן - מחלת מעיים דלקתית והתקפי אובאיטיס. למרות כל אלה, יוני כמעט ולא נזקק לטיפול תרופתי קבוע ותפקד מצוין מבחינה מנטלית ופיזית.

כאבי הגב של יוני הופיעו לאחר שעזר לגברת חביבה לסחוב מזוודה כבדה בדרך לתחנה מרכזית. למרות חוזקו, מדובר היה במאמץ חריג והוא קיווה שעם מנוחה הכאבים יחלפו. לאחר חודש, כשכאבי הגב התגברו במקום להשתפר, פנה יוני לרופא משפחה אשר רשם לו וולטרן לשבועיים, עם הקלה מיידית. לצערו, לאחר הפסקת הוולטרן הכאבים חזרו ביתר שאת. הוא שוב חזר לרופא, שהפנה לאורתופד, ששוב רשם וולטרן והחזיר לרופא משפחה, וכן הלאה.

כך החלה מסכת ייסורים של כחצי שנה וממצב של פעילות מלאה יוני כמעט הושבת. השכמה לקחה לו כשעה וחצי, ובלי מקלחת חמה הוא לא היה מסוגל להתחיל את היום. הוא נעשה כפוף, לא היה מסוגל לבצע פעילות גופנית והתקשה להתרכז בלימודיו. רק לאחר כחצי שנה, הופנה סוף סוף לבדיקת דם ולראומטולוג, שאבחן דלקת מפרקים מקשחת  (ankylosing spondylitis - AS).

AS היא מחלה דלקתית עם פגיעה כפולה: מצד אחד, הדלקת גורמת לכאבים ולפגיעה בתפקוד בהווה. מצד שני, היא גורמת לצמיחת עצם ולשינויים גרמיים (נזק רדיוגראפי) בלתי הפיכים, אשר פוגעים בתפקוד לטווח ארוך. איחור באבחנה של AS, לא רק גורם לאי נוחות זמנית, אלא עלול להחמיר את הנזק הרדיוגרפי לטווח ארוך.

בראייה לאחור, העיכוב באבחנה של יוני לא היה מוצדק. היום ברור לי שאצל חולה עם מחלת מעי דלקתית או אובאיטיס עם כאבי גב - דלקת מפרקים מקשחת היא הדבר הראשון שעולה באבחנה מבדלת. עם זאת, אני מלמד זכות על הרופא של יוני, שהעובדה שהכאבים התחילו באופן פתאומי לאחר הרמת משקל כבד גרמה לו לחפש פריצת דיסק במקום דלקת.

חלפו שלושה עשורים ולצערי עדיין קיים איחור באבחון של AS, עד כדי פער של עשרות שנים [1] מהופעת כאבי הגב! יתרה מזאת, בימינו המחיר של איחור באבחנה הוא משמעותי יותר מבעבר, מאחר שכיום קיימים טיפולים הרבה יותר יעילים, עם יכולת למנוע את התקדמות המחלה. משום כך, מתן טיפול מוקדם לא רק משפר את איכות החיים אלא עשוי גם למנוע נזק בלתי הפיך. מצד שני, אבחון לא נכון של המחלה גם הוא כרוך במחיר משמעותי, משום שהטיפול ב-AS עם מעורבות עמוד שדרה הוא בדרך כלל טיפול ביולוגי, טיפול יקר הכרוך בסיכון לזיהומים.

הקריטריונים של ה-ASAS

האם כל כך קשה לזהות כאב גב דלקתי? האם ההדמיה בימינו (כגון MRI) לא אמורה להפוך את האבחנה של AS למשהו פשוט? לצערנו, גם היום האבחנה הקלינית של דלקת מפרקים מאתגרת גם במישור הקליני וגם ההדמייתי.

נתחיל בכך שכאבי גב מאוד נפוצים באוכלוסיה הכללית: בסקר שנערך בארה"ב כמעט חמישית מהאוכלוסיה דיווחה על כאבי גב כרוניים וב-5% אופי הכאבים היה דלקתי. לעומת זאת, רק כ-1% מהאוכלוסיה סבלו מספונדילוארטרופתיה (Spondyloarthropathyי[2]). משמעות הדברים היא שרק מיעוט החולים עם כאבי גב דלקתיים אכן סובל ממחלה דלקתית בעמוד השדרה.

מהצד השני, לפי Assessment of SpondyloArthritis international Society - ASASי[3], על מנת להגדיר כאבי גב כדלקתיים צריכים להתקיים ארבעה מתוך חמישה קריטריונים קליניים:

  • גיל התחלה מתחת ל-40.
  • הופעה הדרגתית.
  • כאבים בלילה (עם שיפור לאחר הקימה).
  • שיפור עם פעילות גופנית.
  • העדר שיפור עם מנוחה.

רגישות הקריטריונים הללו היא פחות מ-80%, כך שמתוך חמישה יהיה חולה אחד שיוחמץ על פי הקריטריונים של כאבי גב דלקתיים.

מכאן יוצא, שהסתמכות יבשה על קריטריונים לכאבי גב דלקתיים עלולה להוביל הן לתת אבחון והן לאבחון יתר של ספונדילוארטרופתיות. משום כך, האבחנה מסתמכת על רמזים קליניים, מעבדתיים והדמייתיים נוספים המסייעים באבחנה, כגון קשיון בוקר, כאב מתחלף בישבנים, עדות לאנטזיטיס, דקטיליטיס, או דלקת מפרקים במקומות אחרים, תגובה ל-NSAIDS, מדדי דלקת, נוכחות אובאיטיס, פסוריאטיס, IBD, HLA B27 ועוד.

לפני עידן ה-MRI נשענה האבחנה של AS על עדות לדלקת במפרקים הסקרו-איליאקים (sacroiliitis) בצילום אגן. החיסרון הגדול בגישה הזו הוא זיהוי מאוחר של החולה אשר עלול לפתח מחלה מתקדמת עם נזק בלתי הפיך עוד לפני שתהיה עדות לכך בצילום.

כיום, מתוך מטרה לזהות מוקדם יותר את המחלה, הקריטריונים של ה-ASAS מאפשרים להכליל חולים ללא ממצאים רדיולוגיים בצילום, עם עדות לדלקת ב-MRI או נוכחות של HLA B27, בנוסף לסימנים הקליניים לעיל. חולים אלו מוגדרים כ-non-radiographic axial spondyloarthritisי(nr-AS), בעוד שחולים עם שינויים רדיוגרפיים בצילום מוגדרים כ-radiographic axial spondyloarthritisי(r-AS).

חלק מהחולים עם nr-AS הם חולי r-AS בתחילת דרכם ועם השנים תתפתח אצלם מחלה רדיוגרפית. עם זאת, חלק מחולי nr-AS לא מפתחים שינויים רדיוגרפיים במשך שנים, למרות הסימפטומים דומים ל-ASי[4].

MRI מאוד יעיל בזיהוי sacroiliitis. לפי ה-ASAS, הממצא המשמעותי ביותר לזיהוי sacroiliitis הוא בצקת בלשד העצם - bone marrow edemaי(BME) סביב המפרקים הסקרו-איליאקים. היכולת לזהות BME מאפשר לאבחן דלקת הרבה לפני שמופיעים שינויים מבניים עם ביטוי רדיוגרפי. עם זאת צריך לזכור, ש-BME ניתן לעתים למצוא ב-MRI אצל חולים עם כאב גב מכאני לחלוטין ואפילו אצל אוכלוסיה בריאה (אכן, עדות לשינויים מבניים כגון ארוזיות מגדילה את הספציפיות של הבדיקה). BME נרחב קיים גם במחלות אחרות [5] עם כאבי גב, כגון שברי אי ספיקה, סטרס מכאני קשה או osteitis condensans ilii. גם במחלה ניוונית כגון osteoarthritis פעילה במפרקים הסקרו-איליאקים, ניתן למצוא BME. לסבך את העניינים, ישנם חולים עם קליניקה לא אופיינית וממצאים הדמייתיים מרשימים או ההפך, כך שבהרבה מאוד מקרים יש צורך בדיון ראומטולוגי ורדיולוגי משותף על מנת להגיע לאבחנה נכונה, ולא תמיד האבחנה היא חד משמעית.

לסיכום, למרות שכיום יש לנו יכולת לספק אבחון מוקדם יותר, מדובר לפעמים במשימה לא פשוטה, וחולים רבים עלולים להיגרר זמן רב עם הבירור. נראה שדווקא היכולת שלנו להכליל חולים שבעבר לא היו מזוהים מציבה בפנינו אתגרי אבחנה חדשים המחייבים ערנות וזהירות על מנת לזהות את החולים הנכונים בזמן ולמנוע פגיעה בחולים בהווה ובעתיד.

ספרות וקריאה נוספת:

1. Danve, A. and A. Deodhar, Axial spondyloarthritis in the USA: diagnostic challenges and missed opportunities. Clin Rheumatol, 2019. 38(3): p. 625-634.
2. Weisman, M.H., Inflammatory back pain: the United States perspective. Rheum Dis Clin North Am, 2012. 38(3): p. 501-12.
3. Sieper, J., et al., New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis, 2009. 68(6): p. 784-8.
4. Slobodin, G. and I. Eshed, Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis. Isr Med Assoc J, 2015. 17(12): p. 770-6.
5. Tsoi, C., et al., Imaging of sacroiliitis: Current status, limitations and pitfalls. Quant Imaging Med Surg, 2019. 9(2): p. 318-335.

הבלוג בחסות נוברטיס